Afspraak maken

Wilt u een afspraak maken bij één van onze therapeuten? Vul dan onderstaand intakeformulier in en wij nemen zo spoedig mogelijk contact met u op om een eerste afspraak in te plannen.

Met het invullen van onderstaand inschrijfformulier, bespaart u een hoop tijd tijdens de eerste afspraak. Tijd die ten goede kan komen aan uw behandeling. Alle informatie helpt om een zo goed mogelijk beeld van uw situatie te krijgen. De met een * weergegeven onderdelen zijn verplicht.

 

Aanhef:

Voornaam *

Achternaam*:

Geboortedatum* :

Straat + huisnr.* :

Postcode*:

Woonplaats*:

Telefoonnummer *:

Uw email:

Wil graag een afspraak maken op locatie*

Verzekeringsgegevens

Verzekeraar :

Bent u aanvullend verzekerd? janee

Voor hoeveel behandelingen bent u verzekerd?

Huisarts:

Klachtenomschrijving

Hier kunt u alvast uw klacht omschrijven. NB: U hoeft dit niet te vermelden!

Wat zijn uw klachten?

Wanneer treden de klachten op?

Hoe zijn de klachten ontstaan?

Sinds wanneer heeft u de klachten?

Hoeveel pijn ervaart u bij uw dagelijkse activiteiten? 12345678910

Overige opmerkingen:


Fysiotherapie Willems helpt u beter bewegen!